맘모톰 수술 후 실비보험 청구, 어떻게 하면 더 유리할까?

"23년 10월 오른쪽 맘모톰 시술 이력이 있다면, 24년 10월 이후에 시술해야 보장받을 수 있다"는 90일 면책 규정 때문에 혼란스러운 상황이죠. 현재 청구 건에서 오른쪽은 보장 제외되고, 왼쪽만 보장받거나, 23년 청구 금액을 제외한 전체 금액을 요구하는 두 가지 선택지가 있다고 합니다. 어떤 방법이 더 유리할지, 자세히 파헤쳐봅니다.

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▶ 첫 번째 질문: "오른쪽 제외 시, 수술비만 빠지는 걸까요?"

보험사마다 차이가 있지만, 대부분 "동일 부위·동일 질환"에 대한 모든 비용이 면책 대상입니다. 즉, 오른쪽 맘모톰과 직접적으로 연관된 ▲수술비 ▲진단검사비 ▲마취비 ▲입원료 등이 제외됩니다. 반면 왼쪽은 별도로 청구 가능하죠.

! 주의할 점

• 공통 비용(예: 기본 입원실 사용료, 전신마취)은 좌우 비율로 분할 적용될 수 있습니다.
• 예를 들어 총 입원비 50만 원 중 오른쪽 시술 기간이 3일, 왼쪽이 2일이라면 60%만 제외될 수 있습니다.
• 정확한 구분을 위해 병원에서 좌우별 세부 내역서를 발급받는 것이 필수입니다.

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▶ 두 번째 질문: "세부 산정 시, 좌우를 2로 나눠 계산하나요?"

절반으로 나누는 경우는 드뭅니다. 대신 ▲시술 시간 ▲사용 약품량 ▲재료비 등 실제 사용 내역에 따라 비용을 분할합니다. 예를 들어:

• 수술비: 좌우 각각 100만 원 → 오른쪽 100만 원 전액 제외.
• 공통 항목: CT 검사비 30만 원 → 좌우 동일하게 시술했다면 15만 원씩 분할.

! 핵심은 "청구서의 세부 항목이 명확히 구분되어 있는가"입니다. 병원에서 좌우별 내역을 별도로 기재해 달라고 요청해야 합니다. 그렇지 않으면 보험사가 임의로 50%를 공제할 수도 있으니 주의!

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▶ 세 번째 질문: "어떤 방법이 더 유리할까요?"

결론부터 말하면, "23년 지급분 제외 후 청구"가 더 유리한 경우가 많습니다.

1. 방법 1: 오른쪽 포기 + 왼쪽만 청구
   • 장점: 심사 과정이 간단해 빠르게 처리됩니다.
   • 단점: 오른쪽 관련 공통 비용(예: 입원비 50%)을 전혀 받지 못할 수 있습니다.
2. 방법 2: 23년 청구액 제외 + 나머지 전체 청구
   • 장점: 오른쪽과 무관한 항목(예: 왼쪽 수술비, 공통 비용 중 왼쪽 비중)을 최대한 보장받을 수 있습니다.
   • 단점: 보험사가 청구서를 면밀히 검토하므로 처리 기간이 길어질 수 있습니다.

✓ 결정적 차이는 "공통 비용의 처리 방식"
예를 들어 총 청구액 300만 원 중 오른쪽 관련 금액이 150만 원이라면:

• 방법 1: 150만 원(왼쪽만) 청구 가능.
• 방법 2: 300만 원 - 23년 청구액(100만 원) = 200만 원 청구 가능.
  → 23년 청구액이 100만 원 이하라면 방법 2가 유리합니다.

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▶ 보험사와 협상할 때 체크해야 할 3가지

1. "면책 규정의 적용 범위"
   • 동일 질환 정의(양측 유방을 별개로 보는지), 공통 비용 분할 기준을 반드시 확인하세요.
2. "세부 산정 내역서 재검토 요청"
   • 병원에 좌우 구분이 명시된 내역서를 다시 발급받아 제출하세요.
3. "선택적 청구 가능성"
   • 일부 보험사는 방법 1과 2를 혼용해 ▲왼쪽 전액 + 공통 비용의 50%를 청구할 수 있도록 유연하게 대응하기도 합니다.

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▶ 만약 보험사가 50% 분할을 고수한다면?

의료법상 병원은 환자 요청 시 치료 내역을 상세히 제공해야 합니다. 보험사가 내부 규정을 이유로 50% 공제를 주장한다면, "좌우별 내역이 명확히 구분된 증빙 자료"를 제시하며 재심사를 요청하세요.

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결국, 더 많은 금액을 받으려면 어떻게 해야 할까요?

모든 것은 "청구서의 세부 항목"에 달렸습니다.

• 병원에 좌우별 비용 분할을 명시한 영수증을 요청하세요.
• 보험사에 두 가지 방법으로 각각 산정한 예상 금액을 문의하세요.
• 공통 비용의 분할 비율을 합리적으로 조정해 줄 것을 요구하세요.

보험금 청구는 "전문가와의 협업"이 필요합니다. 병원의 진료비 담당자, 보험사의 손해사정사를 적극적으로 활용해 최적의 청구 전략을 세우세요!