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병원에서 하루에 질병과 상해 치료를 동시에 받았다면?
S코드가 뭔지 모르겠다면?
2007년 가입한 구형 실비보험도 문제없이 청구하는 방법을 알려드립니다!
🔍 1. 하루에 질병+상해 치료 → 각각 청구 가능?
결론: 가능하지만 철저한 증거 관리가 필요합니다.
✅ 청구 조건
- 별개 증상: 질병(감기) + 상해(삔 발목)처럼 원인이 다른 경우
- 서류 구분:
- 진단서: 질병코드(M)와 상해코드(S) 명확히 분리 기재
- 처방전: 각 증상별 약품·치료 항목 구분
❗ 주의사항
- 동일 증상 중복 청구 불가:
ex) 교통사고로 인한 요통 → S13.4(상해)로만 청구
※ M54.5(일반 요통)와 동시 청구 시 보험사에서 거절
📊 2. 2007년 구형 실비보험의 특징
| 구분 | 질병통원의료비 | 상해의료비 |
|---|---|---|
| 한도 | 10만원/일 | 1,000만원/사고 |
| 자기부담금 | 5,000원 차감 | 없음 |
| 보상 기간 | 치료 종료 시까지 | 사고 후 180일 |
👉 전략:
- 상해 치료 시 1,000만원 한도 우선 활용
- 질병 치료는 고액 진료비 발생일에 집중 청구
🏥 3. S코드 = 상해코드! 이렇게 확인하세요
S코드의 3가지 유형
- 외상성 손상: S00~S99 (ex: S82.501 대퇴골 골절)
- 중독: T36~T50 (ex: T39.8 진통제 과다복용)
- 기타 외인: T66~T78 (ex: T70.2 고소공포증으로 인한 실신)
📌 진단서 확인 포인트
- 반드시 "S" 또는 "T"로 시작하는 코드 포함
- 사고 경위 상세히 기술 (ex: "2023-08-20 계단 추락으로 인한 손상")
📝 4. 청구 성공률 200% 높이는 서류 준비법
필수 문서 체크리스트
- 상해 증명 서류
- 응급실 기록
- 사고 경위서 (교통사고 시 경찰 확인서)
- 질병 관련 서류
- 만성질환 진단서 (ex: 당뇨병 M10.9)
- 기존 투약 기록
- 공통 서류
- 영수증 원본
- 처방전 사본
❗ 절대 피해야 할 실수
- ❌ "추정 진단" 기재된 진단서 제출 → 정식 진단명 필수
- ❌ 수기 수정된 영수증 → 병원 직인 날인본 필요
💼 5. 현장에서 바로 쓰는 Q&A
Q. 상해 치료 중 감기 걸렸어요. 따로 청구할 수 있나요?
→ Yes! 별개 진료비로 처리 (ex: 상처 치료비 50만원 + 감기 치료비 3만원)
Q. S코드 진단서 받으려면 어떻게 해야 하나요?
→ "사고로 인한 치료"라고 의사에게 명확히 알려주세요
→ ex) "어제 넘어져서 다쳤는데 상해 코드로 진단서 발급 부탁드립니다"
Q. 180일 지났는데 추가 치료 받으면?
→ 질병 통원의료비로 전환 가능
→ 단, 인과관계 입증 필요 (ex: "상해 후유증으로 인한 관절염")
📈 6. 실제 사례 분석
사례 1: B씨 (40세, 사무직)
- 상황: 화상(S20.3) + 스트레스성 탈모(L65.9) 동시 치료
- 청구 전략:
- 화상 → 상해의료비 1,000만원 한도 내 청구
- 탈모 → 질병통원의료비 10만원/일 청구
- 결과: 전액 보상 성공
사례 2: C씨 (55세, 자영업)
- 실패 요인:
- 허리 디스크(M51.2)를 S코드로 잘못 청구
- 의사가 "추정 진단"으로만 기재
- 교훈: 정확한 코드 확인과 의사 소통 필수
🛠️ 7. 보험사와의 전쟁에서 승리하는 법
- 1차 거절 시 대응법
- 재심사 요청서 제출: 추가 서류(영상의학 기록 등) 첨부
- 금융감독원 민원
- 온라인 접수(https://www.fss.or.kr) → 30일 내 답변
- 소비자분쟁조정위원회
- 무료 조정 절차 → 70% 이상 성공률
📢 Tip:
- 모든 통화 내용 녹음
- 이메일로 문서 증거 보관
✨ 체크리스트: 당신의 청구 성공을 위해
- 진단서 S/M 코드 확인
- 사고 경위서 준비 (상해 시)
- 영수증 원본 스캔
- 보험사 청구 마감일 확인
- 병원에 코드 수정 요청 (오류 시)
🚨 절대 하지 말 것 3
- 의사와의 불충분한 소통: 코드 지정을 맡기지 말고 직접 확인
- 서류 제출 지연: 치료 후 1주일 내 청구
- 온라인 제출 후 방심: 보험사 확인 전화 필수 응답
💬 자주 묻는 질문
Q. 2007년 구형 실비보험도 현행법 적용받나요?
→ No. 가입 시 약관 기준 적용 (자기부담금 차감 방식 확인 필수)
Q. 한방병원 치료도 청구 가능?
→ Yes. 단, 의료법상 정식 병원이어야 함
Q. 상해로 인한 후유장애 추가 보상?
→ 별도 장해보험금 항목 확인 필요
마무리
실비보험은 알면 보상받고, 모르면 손해입니다.
이 가이드로 복잡한 청구 절차를 쉽게 해결하세요!
궁금한 점은 댓글로 남겨주시면 실시간 답변드립니다. 💪
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