교통사고 보험금 청구 시 꼭 알아야 할 치료비상계 vs 직불치료비

보험사와 합의할 때마다 등장하는 '치료비상계'와 '직불치료비'라는 용어. 이 두 가지 개념을 제대로 이해하지 못하면 예상치 못한 금액 차이에 당황하게 됩니다. 복잡한 보험 약관을 뒤로하고, 실제 사례를 통해 누구나 이해할 수 있도록 풀어보겠습니다.

 

직불치료비: 내 주머니에서 나간 실제 치료비

직불치료비는 말 그대로 피해자가 직접 병원에 지급한 현금 치료비입니다. 대표적으로 ▲보험사가 거부한 한방 치료비 ▲건강보험 비적용 항목(예: 특수 물리치료) ▲처방전 없이 구입한 진통제 등이 포함됩니다. 예를 들어 A씨가 교통사고 후 한의원에서 30만 원을 현금 결제했다면, 이 금액이 직불치료비에 해당합니다. 보험사는 이 금액을 증빙 서류(영수증, 진료확인서)를 통해 확인 후 합의금에 반영합니다.

치료비상계: 보험사가 먼저 냈던 돈의 숨은 계산

치료비상계는 보험사가 이미 대신 지급한 치료비 중 피해자 과실분을 공제하는 것을 말합니다. 만약 B씨가 70% 과실을 지고 사고를 당했고, 보험사가 100만 원의 치료비를 선지급했다면 70만 원(100만 원의 70%)을 합의금에서 차감합니다. 이때 주의할 점은 '선지급 금액 전체'가 아닌 '피해자 귀책분만큼' 공제된다는 사실입니다. 마치 식당에서 선결제한 돈 중 내가 부담해야 할 부분만 계산하는 것과 같습니다.

합의금 계산의 함정 피하기

C씨 사례를 살펴보겠습니다. 총 치료비 500만 원(보험사 선지급 400만 원 + 직불 100만 원)에 과실 30%인 경우. 치료비상계는 400만 원의 30%인 120만 원, 직불치료비는 100만 원 전액이 인정됩니다. 따라서 최종 합의금은 (총 위자료 - 120만 원) + 100만 원 구조가 됩니다. 많은 사람들이 직불치료비까지 과실비율이 적용된다고 오해하는데, 실제로는 전액 청구 가능합니다.

보험사가 숨기는 3가지 비밀

첫째, 직불치료비 중 증빙 불충분 항목을 누락시키려 합니다. 반드시 모든 진료 영수증을 스캔해 PDF로 보관하세요. 둘째, 치료비상계 금액을 과장 계산하는 경우가 있습니다. '선지급액 × 과실율'만 확인하세요. 셋째, 한방 치료비를 무조건 70%만 인정하려 합니다. 이때는 '교통사고전문한의원' 치료 기록을 제출하면 전액 인정받을 수 있습니다.

현명한 대응 매뉴얼

보험사와의 첫 통화에서 "치료비상계 적용 기준을 서면으로 보내주시겠어요?"라고 요청합니다. 이렇게 하면 나중에 금액 변조를 방지할 수 있습니다. 직불치료비는 월별로 엑셀 파일을 만들어 진료일자, 금액, 병원명을 기록합니다. 증빙 서류와 함께 압축 파일로 보관해 두면 협상 시 큰 힘이 됩니다. 만약 보험사가 부당하게 금액을 삭감하면 "건강보험심사평가원 치료비 기준을 준용해 재계산 요청드립니다"라고 공문을 보내세요.

결론적으로 치료비상계와 직불치료비는 보험금 협상의 양대 축입니다. 이 두 개념을 정확히 이해하면 예상치 못한 금액 삭감을 80% 이상 방지할 수 있습니다. 사고 발생 직후부터 모든 의료비 영수증을 수집하고, 보험사와의 모든 대화를 녹음하는 습관이 당신의 권리를 지켜줄 것입니다.